鹽酸氨溴索對小兒體外循環肺損傷的保護作用

摘要目的: 探討鹽酸氨溴索在小兒體外循環(CPB)手術中對肺的保護作用。方法: 選擇40例行房、室間隔缺損修補術的4-9歲的患兒,隨機分為鹽酸氨溴索組(M組)20例和對照組(C組)組20例。M組于麻醉后切皮前勻速靜脈滴注鹽酸氨溴索4.5mgkg溶于50mL平衡液中,C組用等容量平衡鹽溶液靜脈注射,分別于麻醉后(T1)、給藥后10min(T2)、停體外循環后5min(T3)、入ICU后Ih(T4)、入ICU后2h(T5)、拔管前(T6),根據麻醉機及呼吸機記錄氣道峰壓(PIP)和平臺壓(Plat)、氣道阻力(R)及肺順應性(C)。采集靜脈血液測定術前、術中、術后血白細胞(WBC)。結果:2組R處理因素與時間效應差異均有統計學意義(均P<0.01),2組在T5、T6時差異有統計學意義(P<0.01),2組均在T4時點達到最高值,以后呈下降趨勢。2組患者C在T1和T5時點差異均無統計學意義(P>0.05)。2組患者WBC組間和時間效應差異均有統計學意義(均P<0.01),處理因素與時間效應間存在交互作用(P<0.01)。2組PIP和Plat處理效應與時間效應差異均有統計學意義(均P<0001);處理效應與時間效應存在交互作用(均P<001)。結論:在體外循環前使用鹽酸氨溴索對肺有一定的保護作用。

肺損傷是體外循環( extracorporeal circulation,CPB)術后的主要并發癥之一。幾乎所有CPB患者術后均有不同程度的肺功能減退。鹽酸氨溴索是一種黏液溶解劑,大劑量鹽酸氨溴索具有促進肺表面活性物質(PS)合成、抗氧化損傷和抗炎癥反應等作用。本研究旨在觀察鹽酸氨溴索對先心病患兒CPB期間機體肺順應性、氣道阻力(R)、白細胞(WBC)及氣道峰壓(PIP)的影響,以期為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2010年10月于我院行房間隔缺損或室間隔缺損修補手術的患兒40例,術前均經查體抽血化驗X線胸片、心電圖及彩色多普勒超聲(提取肺動*新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目(項目編號2011211A065)脈壓數據)明確診斷,均無明顯肝腎功能損害和通氣功能障礙,心功能Ⅱ~Ⅲ級。隨機均分為鹽酸氨溴索(M)組和對照(C)組。2組患者年齡、體質量、CPB時間、肺動脈壓、主動脈阻斷時間差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。所有入選患者均經醫院倫理委員會及患者家屬同意。

1.2 方法 2組患者術前30min肌內注射東茛菪堿0.01mgkg,氯胺酮肌內注射6mg/kg?；颊呷胧液蠼踊萜斩喙δ鼙O護儀,持續監測有創動脈壓、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2),順次以咪嘩安定0.05-0.1mgkg、枸櫞酸芬太尼10μg/kg和維庫溴胺0.1-0.15mg/kg靜脈注射誘導,行氣管內插管,接 Drager Gs麻醉機以IPPV模式進行機械通氣,純氧吸入,維持呼氣末二氧化碳分壓[p(CO₂)在32-40mmHg麻醉誘導后行右側頸內靜脈穿刺置管,連續監測中心靜脈壓(CVP)。以間斷吸入異氟醚,追加芬太尼、維庫溴胺和咪唑安定維持麻醉。M組于麻醉后切皮前勻速靜脈滴注鹽酸氨溴索4.5mg/kg溶于50mL平衡液中。C組用等容量平衡鹽溶液靜脈注射。使用STOCKERT-Ⅲ型人工心肺機,預充液用平衡液、膠體,加入適量庫存懸浮紅細胞,鼓泡式氧合器,采用淺低溫灌注,灌注流量為2.2-2.4L/(m²·min)。所有患者均采用正中開胸,如術中破胸膜者自動被剔除。常規行主動脈插管,及上下腔插管,肝素400U/kg在劈胸骨后主動脈插管前經頸內靜脈注入,主動脈阻斷后,經主動脈根部灌注晶體含鉀停跳液,維持心電圖等電位線,停機后按1:1以魚精蛋白中和肝素。

1.3 檢測指標 時點:麻醉后(T1)、給藥后10min(T2)、停體外循環后5min(T3)、入ICU后1h(T4)、入ICU后2h(T5)、拔管前(T6)。采集靜脈血液測定術前、術中、術后WBC;記錄主動脈阻斷時間、CPB時間。根據麻醉機及呼吸機記錄T1-T5時點的氣道峰壓(PIP),氣道平臺壓(Plat),T6時點為拔管前患者躁動期,不準確,予以剔除;T1、T4、T5、16時點的氣道阻力(R),T2、T3時點為已劈開胸骨,多為胸膜損傷,予以剔除T1T5時點的肺順應性(C1),取這2個時點作為恢復基本正常的對比。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析,計量資料數據均數±標準差(x±s)表示。2組間比較采用成組t檢驗,不同時間點比較采用重復測量資料的方差分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者R、C1和WBC的測定結果比較2組R處理因素與時間效應差異均有統計學意義(均P<0.01),不存在交互作用(P>0.05);2組在T5、T6時差異有統計學意義(P<0.01),2組均在T時點達到最高值,以后呈下降趨勢。2組患者C在T1和T5時點差異均無統計學意義(P>0.05)。2組患者WBC組間、時間效應差異均有統計學意義(均P<0.01),處理因素與時間效應間存在交互作用(P<0.01),且2組間術中差異有統計學意義(P<0.01),見表2。

2.2 各組患者氣道壓的變化2組PP和PLAT處理效應與時間效應差異均有統計學意義(均P<0.01);處理效應與時間效應存在交互作用(均P<0.01)。2組內各個時點值均呈上升趨勢,但M組低于C組上升的幅度,見表3

3 討論

肺的炎性反應是機體廣泛的炎性反應在肺臟局部的作用,它是一種非感染性的炎性反應。體外循環激活嚴重的氧化應激,產生大量氧自由基,同時引起大量WBC并聚集在肺組織,產生大量的炎性細胞因子,造成肺組織缺血-再灌注損傷。本硏究結果顯小,給藥后術中M組白細胞明顯低于C組。木硏究所選擇的呼吸參數,能夠維持較好的肺順應性及呼吸指數,盡可能減少呼吸參數對木研究結果的影響。原因為:(1)R受通氣/血流比值、肺彌散功能及通氣狀況的影響,是反映肺的通氣功能、氧交換是否正常的個簡單而實用的指標,R值的高低與肺功能呈負相關關系。本硏究中，CPB期間組患者R明顯增加,而M組則在T5,16點明顯低」刈照組,表明鹽酸氨溴索具有一定的肺保護作用；(2)本研究結果給藥后M組PIP和PLAT明顯低于C組；M組給藥后PIP術中沒有顯著升高,術后有所升高.考慮與關胸后、鹽酸氨溴索半哀期、肌松恢復等有關.(3)2組C1差異無統計學意義,表明在短時間的體外循環時肺損傷還是在可控范闈。上述3個呼吸指標在術后均較術前有升高,提示肺功能受到體外循環的影響而出現下降;同時其術后隨時間搾移出現的逐漸下降趨勢也體現了機體的自身修復功能。

鹽酸氨溴索是具有多種生物活性的黏液溶解約,近來研究發現大劑量應用鹽酸氨溴索可促進肺泡Ⅱ型細胞合成分泌表面活性物質,清除氧自由基,減少炎性介質,抗氧化和抗炎作用。在CPB中使用般劑量的鹽酸氨溴索不具有肺保護作用,在小兒CPB過程中的肺保護作用呈劑量依賴性,一次使用450mg/kg的中等劑量可以起到這種作用。

因此結合本研究筆者認為其適合在CPB開始前即使用,從而發揮其對肺臟的保護作用。相關研究亦認為鹽酸氨溴索在手術前后的應用可以起到良好的肺保護作用.應成為心胸外科手術的常規用藥。

摘自《Tianjin Med》Nov 2011,Vol 39 No 11

譚杰 于湘友 張晶李倩倩  新疆醫科大學第一附屬醫院重癥監護科(譚杰,于湘友); 新疆維吾爾自治區人民醫院北院心臟中心(譚杰,張晶,李倩倩)