鹽酸氨溴索霧化吸入預防嬰幼兒體外循環圍術期肺損傷的硏究

[摘要]:目的探討 圍術期鹽酸氨湨索雰化吸入對體外循環(CPB)手術嬰幼兒的肺保護作用。方法選擇在西京醫院接受心臟手術的300例嬰幼兒,平均分為3組。對照組:術前不給予任何霧化吸入治療;常規霧化組:術前3天給予傳統霧化吸人;鹽酸氨溴索霧化組:術前3天給予鹽酸氨溴索注射液霧化吸入,術后常規靜脈注射鹽酸氨溴索注射液。結果三組嬰幼兒術前一般資料、CPB時間及主動脈阻閉時間無差異。三組嬰幼兒呼吸力學指標在CPB后均出現改變,表現為肺順應性的下降、平臺壓及氣道阻力升高。其中對照組變化最大,表現為肺靜態順應性( Cstat)較術前顯著下降(P<0.05),氣道阻力(R)顯著升高(P<0.05)。常規霧化組上述改變較小。鹽酸氨溴索霧化組術后的 Cstat及R較術前無顯著性變化。三組嬰幼兒血氧分壓/氧濃度(PaO2/FiO2)在CPB結束時顯著下降(P<0.05~P<0.01),而兩個霧化組術后PaO2/FO2顯著高于對照組(P<0.05~P<0.01)。兩個霧化組嬰兒機械通氣時間及ICU時間明顯短于對照組(P<0.05~P<0.01)。而CPB術后鹽酸氨溴索霧化組的PaO2/FiO2、機械通氣時間及lCU時間明顯優于常規霧化組(P<0.05)。結論圍術期給予鹽酸氨溴索霧化吸入不僅改善CPB后嬰幼兒氧合狀態而且對呼吸功能有一定保護作用。

外科手術是治療先天性心臟病的主要手段,體外循環( cardiopulmonary bypass,CPB)則是大多數心臟手術的必需前提條件,有分析表明嬰幼兒CPB心內直視手術時年齡越小病死率越高,主要是機械物理因素、肺缺血再灌注、CPB誘發的全身(系統)炎癥反應綜合征( systerm inflammatory reaction syndrome,SlRS)等多種因素可誘發急性肺損傷( acutelung injury,AL)13,對于先天性心臟病患兒而言丶臟手術后AI發生率>2%,死亡率高達15%-50%。為了減少CPB術后AL的發生,筆者進行了術前鹽酸氨溴索霧化吸入,結合術后靜脈輸注鹽酸氨溴索預防嬰兒CPB圍術期肺損傷的臨床研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2010年11月至2012年10月在西京醫院接受心臟手術的300例嬰兒,男178例,女122例,平均年齡(6.25±2.11)月。納入標準:①疾病:診斷明確的左向右分流型簡單的先天性心臟病患兒;②年齡:<1歲;③其監護人愿意接受臨床試驗者。排除標準:①合并心衰及其它臟器疾患;②紫紺型先天性心臟病或術前合并肺炎;③有藥物過敏史;④入選后發現不符合入選標準的病例。對符合研究條件的300例嬰兒采用完全隨機分組法、對照、雙盲原則分成一個實驗組和兩個對照組,共分為3組各組病例均為100例。

1.2 研究方法 對照組:術前不給予任何霧化吸入治療;常規霧化組:術前3天給予傳統霧化吸入,硫酸慶大霉素4萬U(國藥準字H41023678;安陽九州藥業有限責任公司)、地塞米松2mg(國藥準字H37021969;辰欣藥業股份有限公司)和注射用糜蛋白酶200U(國藥準字H11022351;北京雙鶴藥業股份有限公司)加生理鹽水10ml,2次/d。鹽酸氨溴索霧化組:術前3天給予霧化吸入,鹽酸氨溴索15mg(國藥準字J20080083;上海勃林格殷翰藥業有限公司)加生理鹽水10ml入霧化吸入器(寶雞德爾醫療器械制造有限公司)的霧化杯內,以5L/min的氧流量驅動藥液噴出形成氣霧,由患兒家屬將兒童霧化面罩置于患兒口鼻腔外持續進行霧化吸入,2次/d;術后常規靜脈注射鹽酸氨溴,4mg/kg,3次/d?？刂茥l件:在實驗過程中固定行霧化吸入的護士、手術醫師、麻醉醫師、灌注師及監護醫師,術畢患兒入監護室后,呼吸機輔助呼吸(PB840,美國)條件為:潮氣量10~12m/kg,頻率為24-26次/n,呼氣末正壓(PEFP)為3~5mmHg,氧濃度50%,適時用呼吸囊膨肺吸痰。

1.3 檢測指標 ①呼吸力學指標:肺靜態順應性( cstat)、平臺壓(Plat)、氣道阻力(R),檢測時間點為麻醉誘導后及術后20min內;②氧合與通氣功能指標:動脈氧分壓(PaO2)、動脈氧飽和度(SaO2)及術后1h和氧合指數(PaO2/FiO2);③機械通氣時間、ICU時間。

1.4 統計學方法 所有參數均用均數±標準差(x±s)表示,采用SPSS 11.0統計學軟件進行分析,兩組間均數采用t檢驗進行比較,P<0.05有統計學意義

2 結果

2.1 患者術前和術中基本情況 三組患兒在病種年齡、體重、主動脈阻斷時間(AC)及CPB時間等方面無統計學差異(P>0.05),見表1。各組手術順利,無二次開胸或合并嚴重并發癥,無死亡。

2.2 呼吸力學變化 盡管三組術前患兒呼吸力學指標基本一致,但是經過CPB后呼吸力學出現顯著變化,表現為Cst的下降、Plat及R升高,見表2

2.3 氧合功能變化 三組病例經過CPB后由于高的吸入氧濃度,術后PaO,較術前顯著升高,氧合指標顯著下降,見表3

3討論

3.1 鹽酸氨溴索霧化吸入對患兒呼吸力學、氧合功能的影響日前認為嬰幼兒CPB術后呼吸功能的改變主要由肺血管滲透性增加及肺表面活性物質(PS)減少所致。CPB過程中肺臟出現缺血再灌注損傷,可導致肺血管損傷,肺微血管通透性增加;本研究表明CPB對呼吸力學的影響主要表現為肺順應性下降、氣道壓及氣道阻力升高。有研究發現CPB中存在有毒性的氧自由基形成,同時CPB可抑制肺表面活性物質的合成并降低其活性,加速氧化應激,從而導致肺泡張力增加、順應性下降,使術后易于產生肺不張,進而導致正常肺泡與不張肺泡間剪切力增加,嚴重時導致AL或急性呼吸窘迫綜合征。盡管近年來麻醉、心肌保護、手術技術和術后監護都有進步,但AL仍是嬰幼兒心臟手術后死亡的重要原因。

鹽酸氨溴索是一種較新的黏液溶解劑,近年來其對呼吸系統的保護作用倍受關注,它具有溶解黏液、抗氧化和抗炎成分,并可促進表面活性物質生成減輕氧化應激對脂類的損害。鹽酸氨溴索還能刺激呼吸道界面活性劑的形成,調節漿液性與黏液性物質的分泌,可同時改進呼吸道纖毛區與無纖毛區的消除作用,降低痰液及纖毛的黏著力,與其它黏液溶解劑相比,它可使黏液容易從肺泡和支氣管壁解離下來,使痰液易于排岀外,還可促進Ⅱ型肺泡上皮細胞生成肺表面活性物質。已有研究表明術后使用鹽酸氨溴索對ALI有保護作用,而鹽酸氨溴索用于預防CPB后嬰幼兒肺損傷硏究較少,聶磊、劉騏等研究表明CPB術前靜脈應用小劑量鹽酸氨溴索可以通過減少氧自由基的產生,減輕CPB術后的肺再灌注損傷。但有關鹽酸氨溴索在CPB術前的最佳用量、應用時期和用藥途徑等問題還需進步的研究。

3.2 鹽酸氨溴索霧化吸入可縮短帶機時間和ICU時間霧化吸入是臨床上較好的物理與化學治療相結合的祛痰消炎手段,具有簡單易行、安全性高、不良反應小等優點,現已作為大部分胸部手術患者的常規護理措施之一,它可以潤滑氣道,稀釋呼吸道分泌物,從而有利于痰液排出,可明顯減少術后胸部并發癥。靜脈輸注鹽酸氨溴索作用于全身,靶器官藥物濃度相對較低,且有可能出現全身過敏癥狀,而霧化吸入則通過高速氣流將鹽酸氨溴索激發為微?；蜢F粒,隨著患兒吸氣進入呼吸道深部,用量少,局部濃度高,既增加了藥物的生物利用度,又恢復了氣道黏液保護層,隔離外界刺激。目前廣泛采用的霧化吸入液配制的藥物是慶大霉素,糜蛋白酶,因痰中的Ca24、Mg2及膿液中的酸性和厭氧環境而影響氨基糖甙類藥物的抗菌活性,故此類藥物用于霧化吸入的療效有一定局限性,而且局部應用抗生素易引起細菌耐藥性的產生。筆者的研究表明術前即開始應用鹽酸氨溴索霧化吸入可以減輕CPB后呼吸力學不良改變,配合術后靜滴方式繼續應用鹽酸氨溴索霧化治療,更加有益于患兒術后氣道管理,有助于肺順應性恢復,氣道壓及肺阻力的下降,促進患兒自主呼吸功能恢復,縮短帶機時間及ICU治療時間。

3.3 護理方面需注意的問題①霧化吸入時,護理人員必須專人操作,霧化量適中,患兒可取半坐臥式,讓患兒斜靠在家長左臂彎處,家長右手持霧化面罩同時經口腔和鼻腔進行霧化吸入。②注意患兒口腔清潔,預防口腔感染。使用過的霧化器進行清水沖洗干凈后放置,再次使用前應用含氯消毒劑(有效濃度1000mg/L)浸泡30min,處理后的霧化吸入器經清洗后給患兒使用。③霧化吸入結束后嚴密觀察患兒呼吸癥狀與體征,及時給予拍背、吸痰等呼吸道護理措施,叮明顯改善患兒呼吸功能,減少術后胸部并發癥。④護理工作中需注意嚴格無菌操作,避免血液細菌感染,吸痰時操作要求正規并盡量輕柔,減少氣道損傷,以最大限度發揮鹽酸氨溴索的呼吸道保護作用。

針對需進行CPB的嬰幼兒,圍術期給予鹽酸氨溴索霧化,配合術后適量鹽酸氨溴索靜脈注射可明顯保護其呼吸功能,在嬰幼兒CPB術后呼吸功能保護方面值得推廣。

摘自《中國體外循環雜志》2014年09月15日第12卷第3期

金艷,趙堃,陳敏,鄭霄,崔勤(西安第四軍醫大學第一附屬醫院)