鹽酸氨溴索注射液為溴已新的體內活性代謝物,具有粘液排促作用,同時促進肺泡表面活性物質的合成及分泌維持腫泡的穩定性,廣泛應用于臨床聯合用藥的幾率亦越來越高。在日常輸液治療中發現,氨溴索注射液的配伍禁忌在目前常用的靜脈藥物配伍禁忌表中查不到,說明書只在“注意事項“中提示:不能與pH大于6.3的其他溶液混合,因為pH的增加會產生氨溴索游離堿沉淀。但在臨床實際工作中,能知道何種藥物為堿性的醫務工作人員并不多,給藥物的配制帶來盲目性,往往藥物溶解在溶液中或藥品在序貫使用接滴時,出現沉淀結晶、變色等,造成經濟損失甚至成為醫療糾紛的源頭。為此筆者對氨溴索注射液配伍的相關文獻進行統計分析,為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

以氨溴索、配伍為題名關鍵詞檢索中國醫院數字圖書館1994至2011年的文獻,篩選出有關氨溴索注射液的配伍文獻,對相關配伍藥物分成抗感染藥物、中藥注射劑和其他藥品進行分類統計,對配伍后溶液的pH放置時間、外觀、濃度等數據進行分析。

2 結果

2.1共獲取有效文獻54篇,涉及47個藥物,其中16個藥物與氨溴索注射液配伍后未發現外觀、含量、pH值等明顯改變可以配伍使用,26個藥物與氨溴索注射液配伍后外觀、pH或含量發生明顯改變,存在配伍禁忌。5個藥物能否與氨溴索配伍存在爭議,有待繼續驗證。

2.2 氨溴索注射液與抗感染藥物配伍、中藥注射劑、其它藥物存在配伍禁忌情況表現如下(見表1、2、3)。





3討論

3.1 凡符合以下情況之一者即判斷為不能配伍出現變色、氣泡、沉淀混濁等外觀變化;混合后6h內pH變化明顯(≥0.2);含量變化明顯(≥10%);微粒變化超過藥典規定,即10m以上徽粒數超過每毫升20粒,經過統計分析發現,氨溴注射液分別與克林霉素磷酸酯、加替沙星、甲硝唑、左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢呋辛、紅霉素、頭孢噻利、維生素B6、各種大輸液、地塞米松、果糖、氯化鉀注射液配伍穩定。

3.2 從表1中可看出,氨溴索分別與頭孢曲松、頭孢哌酮、青霉素鉀和頭孢唑林配伍后6h內,王斌)實驗結果是與青霉素鉀、頭孢唑啉的配伍液pH值雖變化明顯(≥0.2),與頭孢曲松、頭孢哌酮配伍液無混濁,認為配伍穩定。李順煒實驗結果是氨溴索與頭孢唑林配伍后pH變化明顯(≥0.2),與頭孢曲松、頭孢哌酮配伍產生混濁,不宜配伍。另有4篇文獻報道氨溴索與頭孢哌酮配伍會產生混濁。從表3中可看出,氨溴索與維生素C的配伍穩定性考察有兩個結論,王曉珉認為氨溴索與維生素C配伍后,pH值超過6.3,不符合氨溴索的說明書要求,建議兩者不宜配伍,李順煒進行試驗,各項指標符合要求,可以配伍。筆者認為從保障患者安全考慮出發,目前臨床應用中,氨溴索與頭孢曲松、頭孢哌酮、青莓素鉀、頭孢唑林、維生素C宜避免配伍使用?？衫^續進行相關實驗,有待驗證。

3.3 從表1和表3可看出,氨溴索與大多數頭孢類抗感染藥、甲強龍、呋塞米、奧美拉唑、泮托拉唑配伍時立即出現白色混濁,不宜配伍。發生混濁反應的機理不明確,楊向亞分析頭孢孟多在水溶液中呈堿性(pH值6,58),李菁分析呋塞米pH值為7.0,兩者的堿性強于氨溴索,分別混合時,形成氨溴索游離堿沉淀。從表2可看出,氨溴索與中藥注射液存在配伍禁忌。原因可能與中藥注射液多存在出去不完全的雜質如鞣質等,這些雜質在溶媒改變的同時溶解度發生了變化,因而大量析出,產生混濁或微粒顯著增加。氨溴索分別與替硝唑、青莓素鈉氨茶堿配伍后,含量下降大于10%因而不宜配伍。

3.4 臨床上氨溴索注射液經常與各種藥物同時使用,已經明確存在配伍禁忌的應該避免在同一瓶輸液中配伍。在序貫使用時,也應在兩瓶液體之間用葡萄糖溶液或生理鹽水溶液30-50mL沖盡輸液管內余液后再輸入,以防藥物在輸液管滴壺內發生沉淀或混濁反應。在更換液體瓶后,護士還應觀察5~10min,密切注意有無混濁、沉淀、變色等。若實在不能確定有無配伍禁忌時,可以用5mL注射器將分別稀釋好的藥物抽取少量混合后進行觀察,確定無反應后再進行接滴,確保息者的用藥安全。

摘自《海峽藥學》2013年第25卷第1期

戴淑萍,顏勤明,謝群莉(浙江省臺州醫院藥劑科)

鹽酸氨溴索注射液為溴己新的體內活性代謝物,具有粘液排促作用及溶解分泌物的特性,它可促進呼吸道內粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留,因而顯著促進排痰,改善呼吸狀況。應用本品治療時,病人粘液的分泌可恢復至正常狀況?？人约疤盗客ǔｏ@著減少,呼吸道黏膜上的表面活性物質因而能發揮其正常的保護功能。因此它是治療呼吸系統相關疾病的常用藥物。隨著其日益廣泛的應用,有關其配伍穩定性的報道隨之增多,本文對此進行文獻的歸納分析,以供臨床參考。

1 配伍禁忌歸納

1.1 與頭孢菌素類抗菌藥的配伍禁忌

1.1.1與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌 進行兩次實驗:①用一次性注射器抽取鹽酸氨溴索注射液2ml與生理鹽水100ml溶解的注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉(30g)2ml混合,液體即刻渾濁,呈白色絮狀。②用生理鹽水100ml溶解的注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉(30g)混合液靜脈滴注完后續用生理鹽水20m加鹽酸氨溴索注射液30mg混合液時,莫非滴管內出血白色渾濁,經搖晃后變為白色絮狀物,放置30分鐘,1小時后絮狀物無變化。

1.1.2 與頭孢噻吩存在配伍禁忌 頭孢噻吩鈉在與鹽酸氨溴索注射液伍用后11分鐘才在針筒的管壁出現散在少許白色點狀物,屬于遲發反應,不易被發現。但兩藥同時或短時間內進入患者體內,異物可能造成潛在影響,危害患者健康。

1.1.3與頭孢哌酮存在配伍禁忌 蘇曉麗等報道,取注射用頭孢哌酮鈉1支用生理鹽水10ml稀釋備用,另取鹽酸氨溴索注射液2ml。將上述兩種藥液各1m混勻后,則試管內立即出現白色渾濁呈絮狀液,放置2小時后仍呈白色混合絮狀液。

1.1.4與頭孢曲松存在配伍禁忌遵醫囑將注射用頭孢曲松鈉10g加入生理鹽水100ml內為患者進行靜脈輸液,輸液過程中將鹽酸氨溴索注射液2ml從輸液器壺注入,輸液器壺部及下行輸液管內立即出現乳白色渾濁物,搖動后不會消失,立即關閉輸液管,更換輸液器,觀察患者未發生不良反應。更換下的輸液器內渾濁液放置10分鐘,20分鐘,30分鐘,均未轉為無色澄明液體。

1.1.5與阿莫西林克拉維酸鉀存在配伍禁忌 曹淑娜在臨床工作中觀察到,連續輸入0.9%氯化鈉加注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀(山東魯抗醫藥,批號081001),將鹽酸氨溴索(批號081165)入壺時,輸液管中液體立即呈現乳白色混濁物,當即停止輸液,撤換輸液管并觀察病情變化,患者未發生輸液不良反應。對此現象我們進行了實驗,觀察如下。實驗方法按照臨床應用實際配制方法,將注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀12g溶于0.9%氯化鈉100ml中,緩慢滴人鹽酸氨溴索,藥物交界處迅速形成乳白色混濁,靜置24h后仍為乳白色。按上述方法重復多次,均出現相同反應。

1.2與中藥注射液的配伍禁忌

1.2.1與喜炎平存在配伍禁忌  用一次性注射器抽取鹽酸氨溴索注射液與喜炎平注射液各1ml混合,3~5分鐘混合液體變渾濁,安剖瓶底出現白色沉淀物,放置24小時后外觀顏色稍透明,但白色沉淀物不消失間。

1.2.2 與炎琥寧存在配伍禁忌 黃瑛等發現一患兒,一歲三個月,肺部感染發熱就診,醫囑給予靜脈滴注5%葡萄糖注射液l00ml加炎琥寧注射液80mg,5%葡萄糖注射液100ml加鹽酸氨溴索注射液15mg,輸注完第一組換后組時,輸液袋內立現輕微渾濁,考慮可能存在相互作用,停止輸液,更換輸液袋后用5%葡萄糖注射液30ml間隔后再輸入鹽酸氨溴索注射液,未現配伍變化。

1.3 與其他藥物的配伍禁忌

1.3.1與奧美拉唑鈉存在配伍禁忌 粟海燕報道用20ml的注射器抽取注射用奧美拉唑、鹽酸氨溴索注射用兩種各配置好的液體各10ml,放30分鐘后,注射器內的液體呈淡紅色。胡丹報道將鹽酸氨溴索用5ml生理鹽水稀釋,注射用奧美拉唑鈉用專用溶劑稀釋,然后將兩藥混合,混合液呈乳白色,放置1小時后白色緩慢消褪,3小時后基本澄清,直至24小時后。以上兩則報道證明了鹽酸氨溴索與奧美拉唑存在配伍禁忌。

1.3.2 與甲潑尼琥珀酸鈉存在配伍禁忌 孫榮榮報道,2009年7月收治一例女患者,慢性喘息性支氣管炎急性發作,遵醫囑予鹽酸氨溴索注射液45mg靜脈注射,注射用甲潑尼琥珀酸鈉40mg溶于20ml生理鹽水靜脈注射。在靜脈注射中發現注射完鹽酸氨溴索注射液連接注射用甲潑尼琥珀酸鈉時,注射器立即出現乳白色渾濁,搖晃不消失,立即停止注射,回抽藥液,患者未現輸液不良反應,此現象也由實驗證實。

1.3.3與多烯磷脂酰膽堿注射液存在配伍禁忌 李晶報道,將多烯磷脂酰膽堿注射液465mg加入生理鹽水100ml中,從中抽取10ml注入無菌干燥的玻璃管中,再抽取鹽酸氨溴索注射液2ml也注入該管,發現試管中混合液立即變成乳白色渾濁液,證實這兩種藥物之間存在配伍禁忌。

1.3.4與地塞米松注射液存在配伍禁忌 陳秋華等在臨床用藥中發現,在配制霧化液時,同時抽取鹽酸氨溴索與地塞米松注射液,注射器內立即出現白色渾濁如牛奶狀。將注射用鹽酸氨溴索用生理鹽水2ml稀釋后,再取少量兩種藥液混合,立即出現白色渾濁2。通過反復實驗證實鹽酸氨溴索針劑與地塞米松注射液存在配伍禁忌。

1.3.5與氨茶堿注射液存在配伍禁忌 李運超報道13,將鹽酸氨溴索注射液加入生理鹽水中稀釋,將氨茶堿注射液加入生理鹽水中稀釋,分別按輸液程序滴入,在更換液體時立即出現白色絮狀物。為證明兩藥存在配伍禁忌,實驗如下:將鹽酸氨溴索稀釋液5ml與氨茶堿稀釋液5m混合,分析混合液立即呈現白色絮狀沉淀,放置24小時有沉淀析出。

2 鹽酸氨溴索的配伍變化機制

2.1 酸堿度的影響 鹽酸氨溴索為反式-4-[2-氨基3,5-二溴芐基氨基]環己醇的鹽酸,注射液PH值為50,本品與PH值較高的注射液配伍時,因氨溴索游離堿而產生沉淀,上述配伍溶液產生白色渾濁或沉淀,很可能為析出的氨溴索游離堿。因此,臨床選擇與鹽酸氨溴索注射液配伍使用的藥物時,須嚴格控制混合液的PH值,切忌與易使混合液PH值大于63的藥物配伍使用。尤其應重視兩種或兩種以上PH值相差較大的藥物配伍時,即使混合液PH值小于63,由于沖配速度過快,造成兩液面接觸時PH值急劇變化,也可能使氨溴索游離堿析出。這從文獻對比分析中可以看出。其與頭孢菌素類抗生素、質子泵抑制劑的配伍變化可能因此產生。

2.2中藥注射液的特殊性鹽酸氨溴索注射液與中藥注射液配伍后,不溶性微粒顯著增加,均超規定要求,可能與中藥注射液的特殊性有密切聯系。經植物提取、精制而得的中藥注射液中存在去除不完全的鞣質等,這些雜質在溶劑改變的同時溶解度亦發生了變化,導致不溶物析出。需謹慎對待中藥注射液的配伍,因為這類配伍變化僅以微粒顯著增加為表現,通常在一般外觀檢查上不易被發覺。

3 鹽酸氨溴索注射液的配伍使用建議

3.1使用不能序貫 臨床必需將鹽酸氨溴索注射液與上述藥物一起使用時,建議不能序貫輸入,應在兩者之間加輸少量用生理鹽水或葡萄糖液體,延長兩者進人血液中的間隔時間。避免兩種藥物直接作用產生渾濁或沉淀,更換時觀察輸液管內液體變化,若有變色、渾濁、沉淀立即關閉輸液調節夾,更換輸液器及液體,以免藥物浪費,甚至給患者造成不良影響。

3.2 盡量不要與中藥注射液配伍 由于中藥注射劑成分復雜,與其配伍后,因PH值變化,溶媒改變,而呈現混濁、沉淀、顏色變化等現象,使藥效降低或發生毒副作用,引起藥源性疾病。所以條件允許情況下,建議盡量不要與中藥注射液配伍。

3.3 配伍實驗的嘗試  通常在藥物配伍方面比較常見的是僅進行外觀觀察或測定PH值后就直接作出可以配伍的結論,以此得出的結論顯然依據不足。

在條件允許的情況下,建議事先嘗試藥物配伍實驗。包括考察配伍液的外觀溶液微粒數、PH值、藥物含量、雜質限量等。任何一個指標超出允許范圍即可判定為配伍禁忌。同時實驗條件應盡量模擬臨床用藥環境,比如藥物濃度、操作室溫給藥時間等,避免因實驗條件不同導致的結果差異。

3.4加強學習 仔細閱讀說明書,掌握其用法、用量、注意事項、藥理毒理、配伍禁忌等。密切關注相關知識的更新及藥物最新情況的權威發布等。

3.5 認真負責,加強巡視隨著臨床上新藥應用廣泛增多,藥物配伍禁忌越來越多,不少藥物在配伍禁忌表上無法査到,此外還有不少藥物缺乏相關的配伍資料,因此護士在臨床用藥過程中應加強輸液中的觀察與巡視,工作認真負責,防止意外發生。

3.6 加強病患溝通 輸液時,告知病人輸液的目的、用藥、方法及配合,向患者或家屬交待清楚注意事項。發生輸液反應或輸液過程中病情變化時要及時采取措施,處理好病人,做好解釋工作,安慰患者家屬,消除緊張情緒,爭取患者及家屬的理解與配合,減少不必要的醫療糾紛。

摘自《首都食品與醫藥》2017年2月下半刊

北京市密云區婦幼保健院(101500) 婁玉花

鹽酸氨溴索注射液作為溴己新的活性代謝物,具有溶解分泌、促排黏液的作用,可有效促進呼吸道黏稠分泌物排出,改善患者的呼吸狀況。臨床實踐證實,鹽酸氨溴索注射液可有效促進患者黏液分泌功能恢復正常,緩解其咳嗽癥狀,在呼吸系統疾病治療中具有優良效果。本研究旨在探討鹽酸氨溴索注射液的藥物配伍情況,以為臨床疾病的治療和藥物安全配伍提供參考,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 鹽酸氨溴索注射液、0.9%氯化鈉溶液及葡萄糖溶液。

1.2 方法 分別分析鹽酸氮溴索索注射液與抗菌藥物、中藥及其他藥物的配伍情況,每次使用5ml注射器抽取不同藥品前均需經氯化鈉溶液沖洗,避免藥物混淆,影響試驗的準確性。采用HAD-HU21XX-D管道式濃度儀(北京恒奧德儀器儀表有限公司生產)檢測氨溴索的濃度,觀察6h內配伍藥液外觀、pH值變化情況,并記錄溫度及變化情況。

2結果

2.1 鹽酸氨溴索注射液與抗菌藥物配伍分析  鹽酸氨溴索注射液與美洛西林、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、頭孢孟多、頭孢匹胺鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢哌酮他唑巴坦鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢他啶、頭孢噻肟鈉、夫西地酸鈉、磷霉素鈉配伍均存在明顯的外觀變化,與頭孢唑林鈉、五水頭孢唑林鈉、頭孢曲松鈉配伍存在明顯的pH值變化,具有配伍禁忌;與替硝唑、甲硝唑、左氧氟沙星配伍無變化,無配伍禁忌。經調換配伍藥物輸注次序進行多次試驗,結果一致,見表1。

2.2 鹽酸氨溴索注射液與中藥注射劑配伍情況 鹽酸氨溴索注射液與喜炎平注射液、清開靈注射液、炎琥寧、甘草酸苷配伍均存在明顯的外觀變化,與魚腥草注射液、丹參注射液配伍存在明顯的pH值變化,具有配伍禁忌,經調換配伍藥物輸注次序后進行多次試驗,結果一致,見表2

2.3 鹽酸氨溴索注射液與其他藥物配伍分析 鹽酸氨溴索注射液與呋塞米、氨茶堿、泮托拉唑、奧美拉唑配伍均存在明顯的外觀變化,存在配伍禁忌;與甲潑尼龍琥珀酸鈉配伍無變化,無配伍禁忌。經調換配伍藥物輸注次序后進行多次試驗,結果一致,見表3

3 討論

3.1 鹽酸氨溴索注射液配伍變化機制 鹽酸氨溴索注射液是一種反式-4-環己醇鹽酸鹽,pH值為5.0,相關研究發現,鹽酸氨溴索注射液與pH值較高的注射液配伍時,會因氨溴索游離堿生成沉淀,出現白色混濁或白色絮狀沉淀,而析出物極有可能是氨溴索游離堿,可知臨床在應用鹽酸氨溴索注射液與各類藥物進行配伍治療疾病時,需嚴格調控混合液的酸堿度,避免與易使混合藥液pH值>6.3的藥物進行配伍,以免影響藥效。國內相關報道顯示,在2種及以上酸堿度差距較大的藥品配伍期間,即使混合液pH值<6.3,但若沖配速度過快也極有可能導致不同藥液液面接觸時產生酸堿度急劇變化情況,促使氨溴索游離堿析出。查閱相關文獻資料發現,鹽酸氨溴索注射液與質子泵抑制劑、頭孢菌素類抗菌藥物配伍時發生的變化與上述因素關聯密切。

3.2 鹽酸氨溴索注射液與中藥注射液配伍的特殊性 鹽酸氨溴索注射液在與中藥注射液配伍后,藥液不溶性微粒明顯增加,且已超過規定要求,可能與中藥的特殊性密切相關。據相關報道顯示,經植物萃取、精制制成的中藥注射液內含有無法完全去除的鞣質,此類雜質在溶劑變化的同時,自身溶解度也會產生同樣變化,致使不溶物析出,因此需謹慎對待鹽酸氨溴索注射液與中藥注射液間的配伍操作。本研究結果顯示,鹽酸氨溴索注射液與喜炎平注射液、清開靈注射液炎琥寧、甘草酸苷配伍均存在明顯的外觀變化,與魚腥草注射液、丹參注射液配伍存在明顯的pH值變化,具有配伍禁忌,分析原因:鹽酸氨溴索注射液與魚腥草注射液、丹參注射液配伍時,每毫升微粒數明顯增加,而其在外觀上通常無明顯變化,因此極易出現配伍分析遺漏情況,影響藥物配伍安全。

3.3 鹽酸氨溴索注射液的配伍應用建議  (1)勿采用序貫療法:在使用鹽酸氨溴索注射液時,切勿將其與明確存在配伍禁忌的藥品同時使用,建議在二者之間添加適量葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液,延長不同藥物進入人體的間隔時間,避免多種藥物直接作用出現藥物沉淀、混濁等異?，F象。另外,醫護人員在藥液輸注過程中,須密切關注輸液管內藥液的變化情況,當存在混濁、變色、沉淀等配伍禁忌征象時,須立即關閉調節夾,閉合輸液通路,為患者更換藥液及輸液器,減少不良事件發生。(2)盡量避免與中藥注射液配伍:臨床實踐證明,中藥注射劑成分復雜,在與鹽酸氨溴索注射液配伍時易受藥液pH值變化的影響導致混合液溶媒發生變化,藥液出現沉淀、混濁、色澤變化等異?，F象,影響藥效,導致不良反應發生,嚴重者甚至引發藥源性疾病4。因此在條件允許的情況下,建議盡量避免采用鹽酸氨溴索注射液與重要注射液配伍對患者展開治療。(3)建議展開配伍試驗:在條件允許的情況下,建議展開藥物配伍試驗,由于不同藥物在配伍方面盡管存在外觀、pH值等明顯變化征象,但僅依照上述兩類指標難以有效確保配伍的安全性,因此通過藥物配伍試驗全面考察配伍藥液的外觀、pH值變化、藥物含量、溶液微顆粒數等變化情況,一旦任一指標超出預設范圍,即可判定為藥物存在配伍禁忌5。為進一步提高配伍試驗結果的準確性,建議營造合適的臨床用藥環境,如操作室溫、藥物濃度、給藥時間等,確保各項參數與臨床實際應用參數一致,減少試驗條件對配伍結果產生干擾。(4)提高專業素養:加強學習,認真閱讀各項藥品說明書,全面掌握其用法用量、藥理毒理、注意事項及配伍禁忌等關鍵要素,關注科室相關藥物的最新發布情況。同時加強病房巡視,及時發現輸液過程中存在的配伍禁忌征象,避免意外事件發生。(5)構建和諧的護患關系:加強與患者之間的溝通與交流,在輸液時及時告知患者及其家屬輸液的目的、方法、用藥、注意事項及配合等相關信息,當輸液過程中出現異常情況,需及時安撫患者及其家屬,做好答疑解惑工作,消除患者的緊張情緒,防止不必要的醫療事件發生。

綜上所述,在臨床應用鹽酸氨溴索注射液過程中,須盡量避免與之存在明確配伍禁忌的藥品配伍使用,而在不同藥品輸注期間加用葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液,可避免藥物直接作用產生藥液沉淀、混濁、pH值變化等配伍禁忌征象,減少不良事件發生。

摘自《臨床合理用藥》2019年3月第12卷 第3C期

凃金英 江西省撫州市黎川縣人民醫院